болен алкоголизмом

Секреты гастроэнтерологии MEDPORTAL.KZ для врачей болен алкоголизмом пациентов Лекарственные растения Моя фигура Мужское здоровье Женское здоровье ГЛАВА 24. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИЕМОМ АЛКОГОЛЯ, И АЛКОГОЛЬНЫЙ СИНДРОМ ОТМЕНЫ 1. Какие три вида злоупотребления алкоголем приводят к развитию заболеваний печени? Не секрет, что употребление алкоголя является предпосылкой болен алкоголизмом основным этиологическим фактором развития так называемых алкогольных заболеваний печени (АЗП). Таким образом, АЗП может возникнуть у людей, употребляющих большое количество алкоголя, у злоупотребляющих алкоголем болен алкоголизмом у испытывающих алкогольную зависимость. Употребляющие большое количество алкоголя — это те, кто выпивает достаточно спиртных напитков для того, чтобы вызвать поражение печени или других органов, но при этом продолжает контролировать количество выпитого. Эти люди, как правило, не имеют правовых болен алкоголизмом социальных проблем, связанных с алкоголизмом. Злоупотребление алкоголем болен алкоголизмом алкогольная зависимость, напротив, характеризуются неспособностью больного вести нормальный образ жизни, что приводит к тяжелым социальным проблемам (разрушению семьи, потере работы болен алкоголизмом конфликтам с законом). Кроме того, следует отметить, что у людей, испытывающих алкогольную зависимость, страстное желание выпить (физическая зависимость от алкоголя) способствует тому, что тяга к алкоголю пересиливает поведенческие "сдерживающие реакции". Тем не менее развитие поражения печени у людей, употребляющих алкоголь, обусловлено количеством потребляемого алкоголя, болен алкоголизмом значит, может наблюдаться у людей всех трех групп. Для возникновения алкогольной болезни печени вовсе не обязательно наличие поведенческих проявлений злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости. 2. Что такое унции-годы? Как они подсчитываются? Риск развития поражения печени зависит от количества болен алкоголизмом длительности употребления этанола, болен алкоголизмом не от вида алкогольного напитка. Рассчитав потребление алкоголя в унциях (1 унция = 28,35 г) в соответствии с количеством болен алкоголизмом крепостью выпитых напитков, а затем умножив полученный результат на число лет, на протяжении которых человек выпивает это количество алкоголя, мы можем оценить потребление алкоголя в унциях-годах (аналогично "пачко-годам", используемым для количественной оценки курения). Таблица перерасчета содержания алкоголя 3. Какие факторы или осложнения утяжеляют течение поражения печени, вызванного приемом алкоголя? Нарушение питания. При отсутствии злоупотребления алкоголем нарушение питания само по себе не приводит к развитию цирроза. Одно время, правда, считалось, что плохое питание у алкоголиков является основной причиной поражения печени болен алкоголизмом возникновения цирротических изменений. Однако на сегодняшний день доказано, что алкоголь может вызывать поражение печени как у бабуинов, так болен алкоголизмом у людей, питающихся полноценно. Тем не менее общее недоедание или недостаточность некоторых питательных веществ способствуют развитию поражения печени у лиц, употребляющих алкоголь, утяжеляют его течение болен алкоголизмом оказывают неблагоприятное влияние на другие органы. Вирусный гепатит. Вирусы гепатита В болен алкоголизмом С способны вызывать хронический активный гепатит. При сочетании алкогольного поражения печени с ХАГ поражение печени прогрессирует быстрее, а риск возникновения гепатоцеллюлярного рака заметно выше, чем при АЗП или ХАГ, существующими изолированно. Вирус гепатита С болен алкоголизмом алкоголь — наиболее распространенные причины развития заболевания печени. Наличие этих двух факторов у одного пациента часто оказывает сочетанное воздействие. Очень важно, чтобы человек, страдающий вирусным гепатитом, полностью прекратил прием спиртных напитков, исключив, таким образом, из патогенетической цепи один из гепатотоксинов. Замечено, что у лиц, употребляющих спиртные напитки в больших количествах, алкоголь не всегда становится причиной заболевания печени. Не следует автоматически относить повышение уровня ферментов печени на счет алкогольной болезни лишь потому, что она широко распространена болен алкоголизмом что больной страдает алкоголизмом. Прежде чем ставить окончательный диагноз, необходимо исключить другие заболевания. 4. Один из членов семьи говорит Вам, что у его матери не может быть заболевания печени, т. к. она никогда не пила. Что Вы ему ответите? Есть по меньшей мере три объяснения неправомочности такого утверждения. 1. Алкоголь — наиболее частая, но не единственная причина заболеваний печени. Существует убеждение, что большинство или даже все болезни печени развиваются вследствие злоупотребления алкоголем. На самом деле, установлено, что главной причиной развития хронических заболеваний печени является вирус гепатита С. Если отклонение биохимических показателей от нормы определяется случайно во время диспансеризации, это часто служит признаком алкогольного поражения печени. Больному советуют прекратить пить, однако контроль за уровнем ферментов не проводят, в связи с чем бывает трудно выяснить, нормализовались ли лабораторные показатели после исключения из рациона спиртных напитков. Раньше, до появления интерферона, постановка ошибочного диагноза имела значимость разве что в социальном плане (больной получал статус алкоголика). В настоящее время правильно поставленный диагноз гепатита С дает возможность своевременно начать лечение интерфероном. Гепатит С выделен особо в силу его большой распространенности. При этом не следует забывать, что многие больные гепатитом С употребляют спиртные напитки. Аналогично, высокий уровень потребления алкоголя в обществе означает, что большинство людей с заболеваниями печени любой этиологии будут пить спиртное. Поэтому даже при наличии факта злоупотребления алкоголем диагноз АЗП ставится только после исключения всех других причин заболевания печени. 2. Полученная информация является заведомо неточной. Врач сможет правильно оценить потребление алкоголя, если, руководствуясь старым правилом, максимальное количество выпитого спиртного, о котором сообщает больной, умножит на пять. Результат получится не очень точным, но суть этого нехитрого исчисления состоит в том, чтобы напомнить Вам, что самостоятельная оценка больным количества выпитого явно занижена. При наличии объективных признаков алкогольного поражения печени (см. вопрос 7 данной главы) не следует исключать его из дифференциальной диагностики только потому, что, по словам больного, он прибегал к алкоголю в исключительных случаях. В разговоре с семьей, друзьями и сослуживцами нередко выясняются совершенно другие факты. Учтите, однако, что некоторые люди, которым Вы будете задавать вопросы, могут сами оказаться алкоголиками или станут заведомо лгать, чтобы "защитить" приятеля или родственника, а также скрыть собственные дурные привычки. Также имейте в виду, что больной зачастую скрывает факт злоупотребления алкоголем даже от самых близких людей, включая жену (мужа) болен алкоголизмом детей. 3. Чувствительность печени к алкоголю неодинакова. Хотя демографические исследования указывают на то, что риск развития АЗП коррелирует с количеством потребляемого алкоголя, его токсическое действие на печень болен алкоголизмом другие органы у разных больных может быть различным. Цирроз печени выявляется лишь у 10-20 % людей, злоупотребляющих алкоголем, однако развитие алкогольного гепатита болен алкоголизмом цирроза возможно болен алкоголизмом у лиц, употребляющих незначительное количество спиртных напитков, что объясняется генетическими различиями, болен алкоголизмом также влиянием факторов окружающей среды и, вероятно, некоторыми другими. Алкогольное поражение печени у женщин при прочих равных условиях возникает быстрее, чем у мужчин. Лучший способ определения этиологии гепатита — убеждение больного в отказе от спиртного с последующим наблюдением за ним, цель которого — выяснить, уменьшаются ли симптомы поражения печени. 5. Опишите различия между жировой инфильтрацией печени, алкогольным гепатитом болен алкоголизмом циррозом печени. Злоупотребление алкоголем вызывает три типа гистологических изменений печени: жировую инфильтрацию, алкогольный гепатит болен алкоголизмом цирроз. Тем не менее ни одно из них не патогномонично для АЗП. Все три типа поражения (хотя болен алкоголизмом в различной степени) нередко обнаруживаются одновременно у больных с АЗП. Иногда подобные гистологические находки указывают на прогрессирование процесса, однако, как выяснилось, цирроз способен развиваться и при отсутствии клинических признаков гепатита. Более того, у людей, употребляющих большое количество алкоголя, отсутствие симптомов поражения печени может сочетаться с отсутствием патоморфологических изменений. Жировая инфильтрация печени (стеатоз) характеризуется образованием маленьких (микровезикулярная) или больших (макровезикулярная) жировых капель в цитоплазме гепатоцитов. У больных с алкогольным поражением печени иногда встречаются оба типа стеатоза. При одновременном наличии воспалительных изменений поражение печени определяется как стеатогепатит. Жировая инфильтрация печени может развиться после употребления всего 10 унций (240 г) алкоголя (15-20 коктейлей, 3 л вина или менее галлона пива) в течение уик-энда болен алкоголизмом выявляется у 90-100 % алкоголиков (более 80 г алкоголя в день в течение 5 лет болен алкоголизмом более). Заболеванию часто сопутствует появление фиброзных изменений в печени даже при отсутствии гепатита. Аналогичные повреждения вызываются болен алкоголизмом другими причинами, включая хронический активный гепатит С, сахарный диабет, ожирение болен алкоголизмом голодание. При одновременном обнаружении воспалительных изменений болен алкоголизмом жировой инфильтрации и при отсутствии указаний на злоупотребление алкоголем заболевание определяют как неалкогольный стеатогепатит. Повышение уровня трансаминаз в 10 раз отмечается как при алкогольном, так болен алкоголизмом при неалкогольном стеатозе печени. К гистологическим признакам алкогольного гепатита принадлежат некроз гепатоцитов, воспалительные инфильтраты (в которых преобладают полиморфноядерные лейкоциты) болен алкоголизмом фиброз. Причиной возникновения гепатита (т. е. воспаления печени) могут также стать вирусная инфекция болен алкоголизмом аутоиммунные реакции, однако картина воспаления качественно отличается от таковой при алкогольном гепатите. Клинические проявления разнообразны: от бессимптомного (безжелтушного) течения до тяжелого гепатита с желтухой, асцитом болен алкоголизмом портальной гипертензией. Алкогольный гепатит рано или поздно развивается примерно у 40-50 % алкоголиков. Алкогольный цирроз, как и любой другой, представлен диффузной деструкцией болен алкоголизмом регенерацией печени с преобладанием фиброзной ткани над гепатоцитами. Регенерация происходит бессистемно, сопровождается образованием узлов болен алкоголизмом нарушением нормальной анатомической болен алкоголизмом функциональной структуры органа. Алкогольный цирроз, как правило, является микроузловым; узелки не превышают 3 мм в диаметре болен алкоголизмом окружены соединительной тканью. Разъясняя, что такое цирроз печени, больным болен алкоголизмом членам их семей, врач может охарактеризовать его как "образование рубцов на печени". При отсутствии четких указаний на воздействие определенного фактора в анамнезе к моменту формирования цирроза в большинстве случаев трудно выяснить первоначальную причину поражения печени. 6. Что такое тельца Мэллори? Тельца Мэллори, называемые также алкогольным гиалином или гиалином Мэллори, выявляются наиболее часто и в наибольшем количестве у больных с алкогольным поражением печени (хотя могут образовываться болен алкоголизмом при других заболеваниях печени). Они представляют собой эозинофильные гранулы, расположенные внутриклеточно болен алкоголизмом состоящие из цитокератинов болен алкоголизмом промежуточных белковых микроволокон. Их обнаружение позволяет предположить наличие АЗП, но не принадлежит к его патогномонич-ным признакам. 7. Как подтвердить алкогольную природу поражения печени? Тщательный сбор анамнеза — наиболее важный диагностический фактор АЗП (так же как болен алкоголизмом многих других заболеваний). Однако, в силу того что алкоголики нередко сознательно искажают данные, дополнительную информацию врач получает из бесед с родственниками, друзьями больного или из истории болезни. Диагностические признаки алкогольного поражения печени ПРИЗНАКИ КОММЕНТАРИИ Биохимические/ гематологические ACT > АЛТ (часто в 2 раза) Может наблюдаться в конечной стадии любого заболевания печени; при вирусном гепатите С имеет место обратное соотношение Повышение уровня гамма-глутамил-транспептидазы (часто) Увеличение среднего объема эритроцитов (часто) Очень чувствительный, но не специфичный признак; не отражает тяжесть поражения печени Встречается и при других заболеваниях печени, однако этому в значительной степени способствует дефицит фолиевой кислоты болен алкоголизмом витамина В12, характерный для людей, злоупотребляющих алкоголем. Дефицит железа в сочетании с макроцитозом может давать нормальное значение среднего объема эритроцитов Клинические Признаки феминизации Сосудистые звездочки Гинекомастия Контрактура Дюпюитрена Гиперемия ладоней Чаще всего наблюдаются у больных с АЗП, однако встречаются болен алкоголизмом при других заболеваниях печени Развитие контрактуры Дюпюитрена зависит от количества употребляемого алкоголя болен алкоголизмом не отражает тяжесть поражения печени Спиронолактон, используемый для лечения асцита, также может вызывать гинекомастию Внепеченочные проявления алкоголизма Слабость скелетной мускулатуры Дилатационная кардио-миопатия Панкреатит Периферическая нейропатия Все перечисленные признаки могут быть проявлением других заболеваний, однако обнаружение их у больных с подозрением на АЗП подтверждает алкогольную природу поражения печени Гистологические Тельца Мэллори Чаще всего и в наибольшем количестве обнаруживаются у пациентов с АЗП, хотя встречаются и при других заболеваниях печени. Полезная находка при подозрении на АЗП Жировые капли Необходимо дифференцировать от ожирения, диабета, вирусного гепатита С, ВИЧ-инфекции, лекарственного болен алкоголизмом токсического гепатита болен алкоголизмом т. д. Дифференциальную диагностику проводят после сбора анамнеза, объективного обследования больного болен алкоголизмом выполнения тестов, позволяющих сузить круг возможных заболеваний. Употребление парацетамола в высоких дозах может привести к развитию острого гепатита, часто со смертельным исходом. Поэтому при подозрении на отравление парацетамолом необходимо определить его уровень в сыворотке, болен алкоголизмом также выяснить у пациента болен алкоголизмом его родственников, какие препараты (в т. ч. купленные без рецепта) он принимает; предпринимал ли он раньше попытки самоубийства; имеются ли у него психические заболевания. Необходимо также исключить иные причины поражения печени, в т. ч. воздействие других гепа-тотоксинов болен алкоголизмом наличие таких заболеваний, как вирусный гепатит В болен алкоголизмом С. Гемохро-матоз довольно часто приводит к возникновению цирроза печени, но редко вызывает гепатит. Существует несколько объективных критериев, которые в большой степени свидетельствуют в пользу диагноза АЗП, однако ни один из них не патогномоничен. 8. Поддается ли лечению алкогольное поражение печени? Да. Лучший способ лечения АЗП — отказ от употребления алкоголя болен алкоголизмом полноценное питание. Важность этих мер переоценить невозможно. Главное — обеспечить пациенту надлежащий уход. Как правило, после госпитализации по поводу острого гепатита или кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода болен алкоголизмом желудка больные бросают пить. Однако через несколько недель или месяцев большинство из них возвращаются к прежней привычке. Терапия дисульфирамом или налтрексоном, направленная на выработку рефлекса отвращения к алкоголю, в сочетании с непрерывным наблюдением за больным способна улучшить результаты лечения, но, несмотря на это, уровень рецидивирования заболевания остается весьма высоким. Сегодня основные усилия направлены на поиск препаратов, способных (1) затормозить развитие поражения печени; (2) повернуть патологический процесс вспять у пациентов, продолжающих пить; (3) снизить уровень смертности у больных с тяжелым острым или хроническим алкогольным поражением печени; (4) лечить осложнения АЗП. Частичного улучшения состояния можно добиться, если больной сократил потребление алкоголя болен алкоголизмом хорошо питается. В настоящее время проходит испытания поли-еноилфосфатидилхолин, полиненасыщенный лецитин, который тормозит прогрес-сирование фиброза болен алкоголизмом способствует обратному его развитию. В другом исследовании определяется эффективность колхицина в снижении смертности у пациентов с алкогольным циррозом печени. Изучение эффективности кортикостероидных гормонов показало, что они практически не уменьшают смертность при остром алкогольном гепатите (см. вопрос 10 данной главы). 9. Только ли печень страдает при злоупотреблении алкоголем? Нет. Хотя АЗП — самое частое осложнение при злоупотреблении алкоголем, страдают при этом практически все органы болен алкоголизмом системы организма. Разные органы у разных людей обладают неодинаковой чувствительностью к алкоголю. Однако печень в большей степени подвержена его влиянию. Вероятно, это происходит вследствие того, что она играет центральную роль в метаболизме алкоголя в ацетальдегид, который оказывает прямое повреждающее действие на гепатоциты. Влияние алкоголя на органы болен алкоголизмом системы ОРГАН-МИШЕНЬ/ ТИП ПОРАЖЕНИЯ СИМПТОМЫ ПРОГНОЗ/ЛЕЧЕНИЕ Сердце Алкогольная кардиомиопатия Определяется количеством потребляемого алкоголя; не является следствием недостаточности тиамина Аритмии, расширение всех четырех камер сердца, снижение сердечного выброса • У 30 % пациентов отказ от употребления алкоголя приводит к обратному развитию всех изменений; при выраженной кардиомиопатии трехлетняя выживаемость составляет примерно 25 % "Праздничное" сердце Аритмии у людей со здоровым сердцем, возникающие после одномоментного употребления большого количества алкоголя Изменения обратимы с развитием абстиненции Возможен смертельный исход Гипертензия Возникают при хроническом употреблении более трех порций спиртного ежедневно Тяжесть заболевания зависит от количества потребляемого алкоголя; через несколько недель после отказа от употребления алкоголя артериальное давление снижается. Скелетная мускулатура Миопатия Определяется количеством потребляемого алкоголя; алкоголь может оказывать прямое мио-токсическое действие Набухание, болезненность мышц; повышение уровня креатинин-киназы; определяемая на глаз гипотрофия мышц конечностей, живота болен алкоголизмом височных мышц Отказ от употребления алкоголя приводит к обратному развитию всех изменений Нервная система Энцефалопатия Вернике Развитие заболевания связано с дефицитом тиамина. Атаксия, офтальмоплегия, апатия спутанность сознания Неотложное состояние Лечение: тиамин (50 мг внутривенно болен алкоголизмом 50 мг внутримышечно); внутримышечные инъекции повторяют ежедневно, до перехода больного на нормальное питание. Во избежание утяжеления клиничес-койкартины перед внутривенным введением глюкозы назначают тиамин Синдром Корсакова Развитие заболевания связано с дефицитом тиамина Антероградная болен алкоголизмом ретроградная амнезия Возникновению данного синдрома может предшествовать белая горячка. Изменения часто необратимы Синдром алкогольной отмены Причина возникновения синдрома — отсутствие алкоголя, к которому развилась толерантность нейронов См. вопрос 27 данной главы Периферическая нейропатия Развитие заболевания связано с дефицитом тиамина и, возможно, с прямым нейротокси-ческим действием этанола Отмечается у 5-15 % людей, злоупотребляющих алкоголем Отказ от употребления алкоголя, полноценное питание болен алкоголизмом назначение тиамина приводят к некоторому улучшению клинической симптоматики ОРГАН-МИШЕНЬ ТИП ПОРАЖЕНИЯ СИМПТОМЫ ПРОГНОЗ/ЛЕЧЕНИЕ Поджелудочная железа Острый и хронический панкреатит Наиболее частая причина развития заболевания в США — злоупотребление алкоголем У больных со сниженной экзокрин-ной функцией (до 10 % болен алкоголизмом менее) не исключено нарушение переваривания болен алкоголизмом всасывания пищи, болен алкоголизмом также появление сахарного диабета I типа; панкреатит возникает вследствие прямого токсического действия алкоголя; возможны также другие механизмы повреждения поджелудочной железы Лечение острого панкреатита: отказ от употребления алкоголя, возмещение дефицита жидкости болен алкоголизмом обезболивание Хронический панкреатит характеризуется постоянной болью Лечение: заместительная терапия экзо-кринных нарушений Лечение диабета: по обычной схеме Ложная киста поджелудочной железы Развивается на фоне панкреатита; как правило, является следствием самопереваривания ткани; осложняется кровотечением болен алкоголизмом присоединением инфекции Возможно эндоскопическое или хирургическое дренирование Киста часто самопроизвольно исчезает после отказа от употребления алкоголя. Лечение кровотечения и нагноения кисты: по обычной схеме > Половые органы Мужские Атрофия яичек, бесплодие Алкоголь резко повышает либидо, но снижает эректильную способность Атрофия яичек необратима; острые эффекты исчезают при отказе от употребления алкоголя Женские Аменорея, сморщивание яичников, бесплодие, спонтанный аборт При отказе от употребления алкоголя некоторые изменения частично обратимы Алкогольный синдром плода Причина развития синдрома — злоупотребление алкоголем во время беременности Умственная отсталость. Пороки сердца болен алкоголизмом другие анатомические пороки развития Изменения необратимы; состояние неизлечимо Желудочно-кишечный тракт Воспалительные заболевания Эзофагит, гастрит У алкоголиков гастрит — наиболее частая причина возникновения кровотечений Основной метод лечения всех заболеваний желудочно-кишечного тракта — отказ от употребления алкоголя. При гастритах болен алкоголизмом эзофагитах эффективны препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты Заболевания тонкой кишки Местные кровоизлияния, синдром мальабсорбции, диарея Злокачественные новообразования Риск развития злокачественных опухолей у лиц, злоупотребляющих алкоголем, возрастает в 1 0 раз. Чаще всего они поражают органы головы болен алкоголизмом шеи, пищевод, печень, желудок (и, возможно, молочные железы) ОРГАН-МИШЕНЬ ТИП ПОРАЖЕНИЯ СИМПТОМЫ ПРОГНОЗ/ЛЕЧЕНИЕ Заболевания системы гемопоэза, иммунной системы Панцитопения Под воздействием алкоголя происходит подавление кроветворения в костном мозге, снижение продолжительности жизни тромбоцитов, развитие дефицита фолиевой кислоты, витамина В,2 болен алкоголизмом железа вследствие синдрома мальабсорбции, недостаточного питания болен алкоголизмом хронической кровопотери; часто встречается гиперспленизм При отказе от употребления алкоголя изменения обратимы Лечение: полноценное питание, заместительная терапия, возмещение кровопотери Иммунодефицит-ные состояния Под воздействием алкоголя происходит подавление кроветворения в костном мозге, похуда-ние; частое развитие инфекционных заболеваний; алкоголь прямо влияет на количество и функциональную способность большинства типов лейкоцитов При отказе от употребления алкоголя болен алкоголизмом наличии полноценного питания изменения обратимы Читать далее остальные кнопки info@medportal.kz © 2006 MEDPORTAL.KZ разделы протеин решетка дренажный отчетность пбоюл зал аэробика теплогенераторы master утюг datamax конвейер холодильный камера флюрисцентная краска peg perego venezia доставка алкогольный оркестр креольский танго скраб-пилинг купить угольник перех степ-аэробика корвет-телеком кулер 775 силуэт слименд лифт ziplock фосфоресцирующий краска акриловый вкладыш решетка ливнесборная светодиодный экран стенд выборочный лак получение выписка егрп тестоделитель купить хлебопечку корпаративные праздник купить конденсатоотвод ротационный rvg чиллеры автобетононасосы lucent definity грунт купить видеокарту restart плита доставка хим. реагент 1000 холодильник вакуумный упаковочный вышитый герб утюг апгрейд обезьяна бегущий строка белый кофе дренаж уцененный холодильник пежо 307 эрозия шейка матка органический растворитель газонокосилка dolmar проходить осмотр гинеколог купить блендер бюро похоронный услуга ваза 21102 ваза 21102 прайс зеркало плазменный панель настенный dect desktop стелаж билет балет автоматический резка купить nokia 9300i фосфорный краска сдача ielts пежо профессиональный психолог trinity hi-fi метрореклама нижнийновгород договор суррогатный мать тонирование авто глюкозамин-хондроитиновый комплекс поставка холодильный камера зеркало вагинальный трость доставка мрт коленный сустав купить электрооткрывалку подбор эмаль время владимир контакт контактор электромонтажный стол фейрверк вечеринка скс холодильник бош букмекерский контора шанс купить актуатор терапевтический гидромассаж гуп ритуал лечение головокружение головка винторезный силуэт слименд лифт уничтожитель герб вышивка промывка инжектор светлогорск детский лагерь пионер биоэпиляция флюрисцентная краска штукатурка фасадный гнб виные холодильник intex электроинструмент метабо фарфор portofino бюро похоронный услуга георешетка бензопила dolmar силикон генерация кислорода восстановление информация конвейер пбоюл факсимиле тренировка память индивидуальный сейфовые ячейка швейцария культура плазменный панель настенный hi-fi кострома риелтор билет цдкж kyiv apartaments rent аэробика мячом ковры резиновый слим лифт зона ограничение доступ полиолефиновая пленка ленинградский вокзал билет автобетононасосы два цвет пп-пленка 5004.10 (крышка) dhl электросчетчик сэт озонатор воздуха поставка тройник утюг вакансия красноярск купить мобильник хлеборезка ахм изделие слойка съемный зубной протез очки защитный шапка доставка срезанный цвет листогибы эрозия шейка матка кулер 754 доставка дров антенна акустомагнитные слабость головокружение зал аэробика болен алкоголизмом